引言

• 妊娠期严重创伤性脑损伤是孕产妇死亡的主要非产科原因，母婴结局差
• 缺乏相关管理证据，治疗多基于非孕妇数据和经验
• 国际调查显示管理差异大，需制定指南以改善母婴生存

方法

• 组建国际多学科共识小组，涵盖神经外科、麻醉科等多领域专家
• 进行系统搜索，未找到合适研究，采用实用方法，结合非孕妇数据、病例报告和妊娠生理
• 生成问题列表，进行两轮在线问卷调查
• 由非投票方法学家分析结果，根据投票比例对声明分类
• 共识聚焦高收入国家具备神经外科、母婴医学和新生儿能力医院收治的孕妇

结果

建议 1

• 建议尽可能将严重孤立性创伤性脑损伤孕妇送往具备神经外科、母婴医学和新生儿设施（24/7 可用）的医院（同意率 98.2%）

建议 2

• 建议采用多学科方法管理严重孤立性创伤性脑损伤孕妇，涉及神经外科、重症医学等多专业医生（同意率 99.1%）

建议 3

• 建议参与管理的医护人员了解妊娠相关生理变化（同意率 99.1%）

建议 4

• 建议在急性期和/或危及生命情况下，严重孤立性创伤性脑损伤孕妇应像非孕妇一样，立即进行脑部 CT 扫描（可使用静脉造影剂），采用辐射最小化成像协议（同意率 95.6%）

建议 5

• 建议在评估孤立性严重创伤性脑损伤的脑部 CT 扫描时，不屏蔽孕妇腹部，因现代成像技术屏蔽可能增加患者和胎儿辐射暴露（同意率 91.2%）

建议 6

• 建议有颅内高压风险（即有 ICP 升高影像学表现）的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇应像非孕妇一样进行 ICP 监测（同意率 100%）

建议 7

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇的 ICP/CPP 目标（ICP<20 - 22 mmHg，CPP = 60 - 70 mmHg，根据自动调节测试）与非孕妇相同（同意率 96.5%）

建议 8

• 建议进行有创动脉血压监测的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇，动脉传感器应像非孕妇一样在耳屏水平归零（同意率 95.6%）

建议 9

• 建议未进行 ICP/CPP 监测的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇，收缩压应维持≥110 mmHg 或平均动脉压≥80 mmHg，与非孕妇相同（同意率 91.2%）

建议 10

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇床头应抬高 30° - 45°，以促进脑静脉回流，与非孕妇相同（同意率 98.2%）

建议 11

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇头部应保持在中线，避免压迫颈静脉，与非孕妇相同（同意率 100%）

建议 12

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇（一般孕中期后，子宫达到或高于脐部）应采用左侧倾斜体位（或手动向左移位子宫），以减轻子宫压迫下腔静脉的负面血流动力学影响（同意率 97.4%）

建议 13

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇的输血阈值或目标血红蛋白水平与非孕妇严重 TBI 患者相似，输血决策应基于孕妇心肺状态、高级神经监测和胎儿监测（同意率 97.4%）

建议 14

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇的动脉血氧分压维持在 80 - 120 mmHg（根据海拔调整），可根据高级神经监测和胎儿监测使用更高水平（同意率 99.1%）

建议 15

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇的最佳动脉二氧化碳分压目标应基于神经学（如 ICP 监测、脑组织氧合监测、脑超声）和胎儿监测（同意率 96.5%）

建议 16

• 建议需要/有急诊神经外科手术风险、需要有创 ICP 监测或有潜在创伤后脑内出血病变的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇，血小板计数应维持>75,000/mm³，与非孕妇相同（同意率 92.1%）

建议 17

• 建议需要/有急诊神经外科手术风险、需要有创 ICP 监测或有潜在创伤后脑内出血病变的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇，凝血酶原时间/活化部分凝血活酶时间应维持<1.5 正常对照，与非孕妇相同（同意率 96.5%）

建议 18

• 建议需要/有急诊神经外科手术风险、需要有创 ICP 监测或有潜在创伤后脑内出血病变的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇，如有条件，应使用床旁检测（如血栓弹力图和旋转血栓弹力测定）评估和优化凝血功能，与非孕妇相同（同意率 96.5%）

建议 19

• 建议非孕妇严重孤立性创伤性脑损伤患者进行渗透疗法控制 ICP 时，血清钠水平应维持<155 mEq/L，渗透压<320 mOsm/kg，孕妇应谨慎避免胎儿脱水（同意率 97.4%）

建议 20

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇血清葡萄糖水平维持在 100 - 180 mg/dL（同意率 93%）

建议 21

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇在无法针对颅内高压潜在病理生理机制时，采用逐步方法管理升高的 ICP，与非孕妇相同（同意率 99.1%）

建议 22

• 建议有颅内高压/脑缺血风险的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇核心体温维持在 36 - 37.5°C，与非孕妇相同（同意率 99.1%）

建议 23

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇尽可能避免使用巴比妥昏迷作为三级治疗，考虑其潜在母婴副作用；若替代治疗无效，权衡母婴风险/获益，可作为挽救治疗；难治性颅内高压首选二次去骨瓣减压术（同意率 99.1%）

建议 24

• 建议采用目标温度管理策略控制 ICP 的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇，核心体温不应低于 36°C 以避免胎儿心动过缓，可根据胎儿监测谨慎使用更低温度（同意率 99.1%）

建议 25

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇应像非孕妇一样进行癫痫预防（同意率 99.1%）

建议 26

• 建议有癫痫发作的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇避免使用已知对胎儿有毒性的抗癫痫药物（如丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英等），尤其是孕早期，建议咨询神经科医生（同意率 99.1%）

建议 27

• 建议非急性期和/或非危及生命情况下的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇，考虑使用非增强脑部 MRI 进行颅内诊断，而非脑部 CT 扫描；孕期避免使用钆对比剂，除非无替代检查且延迟至产后成像会对母婴造成直接伤害（同意率 99.1%）

建议 28

• 建议如有条件，在有经验操作者的情况下，结合临床和影像学参数，使用脑超声（如视神经鞘直径、经颅多普勒脑血流速度分析等）作为检测严重孤立性创伤性脑损伤孕妇颅内高压的有用无创筛查工具（同意率 99.1%）

建议 29

• 建议如有条件，结合临床和影像学参数，使用自动瞳孔测量法作为检测严重孤立性创伤性脑损伤孕妇颅内高压的有用无创筛查工具，考虑瞳孔测量法的局限性（同意率 99.1%）

建议 30

• 建议立即让母婴医学专家参与严重孤立性创伤性脑损伤孕妇的护理，评估胎儿生存能力和健康状况，以及最合适的胎儿监测形式（如超声、胎儿心率监测）（同意率 99.1%）

建议 31

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇如有条件且可行，应尽快使用间歇性气动压缩装置预防深静脉血栓（同意率 99.1%）

建议 32

• 建议严重孤立性创伤性脑损伤孕妇在头部影像稳定后 24 - 72 小时内考虑启动药物性深静脉血栓预防，建议多学科咨询（如神经外科医生、母婴医学专家等）（同意率 99.1%）

建议 33

• 建议子宫可见于脐部以上或已知孕周 20 - 24 周的严重孤立性创伤性脑损伤孕妇发生心脏骤停时，应尽快考虑进行围死亡期剖宫产（理想情况下不超过 4 - 5 分钟）（同意率 99.1%）

建议 34

• 建议在严重孤立性创伤性脑损伤孕妇管理的困难和有争议情况下（如急诊神经外科手术时机、分娩时机/方式、流产、母亲脑死亡和妊娠进展等），采用多学科方法，可能借助临床伦理学家优化决策（同意率 99.1%）

建议 35

• 建议在严重孤立性创伤性脑损伤孕妇管理的困难和有争议情况下（如急诊神经外科手术时机、分娩时机/方式、终止妊娠、母亲脑死亡和妊娠进展等），与家属或近亲制定明确的沟通策略（同意率 99.1%）

建议 36

• 建议鼓励并实施基于现有最佳证据和文献的特定医院协议，以优化严重孤立性创伤性脑损伤孕妇的母婴结局（同意率 99.1%）

讨论

• 多学科性
  • 收治于具备神经外科、母胎医学和新生儿设施的医院
• 特定医院协议
  • 鼓励制定基于最佳证据和文献的协议，明确创伤团队成员，协调母婴护理
• 影像学
  • 急性和危及生命情况使用脑部CT扫描，不建议腹部屏蔽
  • 非急性和非危及生命情况，鼓励使用非增强脑部MRI
• 颅内压监测
  • 侵入性监测遵循标准建议，非侵入性方法可作为筛查工具
  • 考虑妊娠相关血流动力学变化，采用多模式神经监测和胎儿监测
• 患者体位
  • 床头抬高30° - 45°，头部保持中线
  • 孕中期后，左侧倾斜以减少子宫对下腔静脉压迫
• 最佳血红蛋白水平
  • 输血阈值和目标血红蛋白水平与非妊娠女性相同（7 - 9 g/dL），基于心肺状态、神经监测和胎儿监测决策
• 氧分压和二氧化碳分压水平
  • 维持氧分压80 - 120 mmHg，根据神经监测和胎儿监测调整
  • 最佳二氧化碳分压目标基于神经和胎儿监测，无监测时无法推荐
• 凝血功能障碍
  • 快速纠正凝血功能障碍，考虑妊娠高凝状态，避免过度纠正
  • 床旁检测可个体化治疗
• 静脉血栓预防
  • 机械预防尽早应用，药物预防需平衡出血和血栓风险，建议多学科会诊
• 渗透疗法
  • 维持血清钠<155 mEq/L，渗透压<320 mOsm/kg，避免母婴过度脱水，监测母亲容量状态和胎儿情况
• 血糖状态
  • 维持血糖100 - 180 mg/dL，部分建议上限不超140 - 150 mg/dL，严格控制需密切监测
• 难治性颅内高压的三级疗法
  • 次全减压颅骨切除术较巴比妥昏迷和亚低温更安全
• 癫痫预防
  • 同非妊娠女性，避免使用已知有胎儿毒性药物，建议咨询神经科医生
• 复苏性子宫切开术
  • 孕周20 - 24周或子宫在脐上可见，心脏骤停时尽快进行，术后持续进行母婴复苏
• 局限性和使用说明
  • 基于专家意见，不代表标准实践，无法律影响，适用于高收入国家医院，低资源环境需调整

结论

• 共识目的：为优化妊娠期严重孤立性创伤性脑损伤妇女的护理提供实用建议
• 工作意义：首次对严重创伤性脑损伤中孕产妇神经优先事项进行结构化协调，将神经外科原则与以胎儿为中心的护理相结合
• 未来方向：开展更多研究以改善这一挑战性病症的临床结果